원천징수 동의서

공무원	소 속			직 급
	성 명			직 번
원천징수동의사항	구분	동의사항	금액 (단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 재직기간 동안 변경·철회 등의 별도 의사표시 전까지 원천징수를 계속 동의한 것으로 보며, 필요시 별도의 기간 기재 가능.	동의사유 등
	신규	교수회비	5,000원			보수에서 원천징수함을 동의함
본인은 「공무원보수규정」 제19조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
제주대학교 지출관 귀하